• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届(A4, 104KB)	記入例(165KB)
［事業所用］被扶養者（異動）届(A4, 103KB)
［任意継続被保険者用］被扶養者（異動）届(A4, 73KB)	記入例(77KB)
被保険者証再交付伺(A4, 99KB)	記入例(147KB)
［事業所用］被保険者証再交付伺(A4, 55KB)	記入例(77KB)
被保険者証回収不能・滅失伺(A4, 64KB)	記入例(65KB)
任意継続被保険者資格取得申請書(A4, 158KB)	記入例(334KB)
［事業所用］任意継続被保険者資格取得申請書(A4, 48KB)	記入例179KB)

給付・請求に関する書式

書式	記入例
傷病手当金・傷病手当付加金請求書(A4, 126KB)	記入例(1090KB)
療養費支給申請書(A4, 96KB) 療養費支給申請書（はり・きゅう）(A4, 239KB) 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）(A4, 237KB)	記入例(539KB)
海外療養費支給申請書(A4, 196KB)	記入例(858KB)
移送承認申請書・移送届(A4, 455KB)	記入例(718KB)
移送費支給申請書(A4, 206KB)	記入例(590KB)
出産育児一時金・付加金請求書(A4, 156KB)	記入例(884KB)
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(A4, 66KB)	記入例(95KB)
［事業所用］出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(A4, 67KB)	記入例(319KB)
出産育児一時金等受取代理申請取下書(A4, 36KB)	記入例(190KB)
［事業所用］出産育児一時金等受取代理申請取下書(A4, 37KB)	記入例(192KB)
代理人変更届(A4, 52KB)	記入例(219KB)
［事業所用］代理人変更届(A4, 53KB)	記入例(220KB)
埋葬料（費）請求書(A4, 99KB)	記入例(676KB)
健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書(A4, 66KB)	記入例(345KB)
健康保険限度額適用認定申請書(A4, 58KB)	記入例(352KB)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(A4, 62KB)	記入例(389KB)
第三者の行為による傷病届(A4, 937KB)	記入例(929KB)

保健事業に関する書式

書式	記入例
特定健康診査受診券申込書(A4, 84KB)	記入例(249KB)
インフルエンザワクチンの予防接種補助金交付申請書（本人・家族用）(A4, 89KB)	記入例(113KB)
テニスコート利用申込書	記入例(575KB)